Débats autour de la réforme de la psychiatrie en France
In http://www.lemonde.fr/societe/article/2009/06/03/un-projet-de-loi-au-printemps-pour-reformer-la-psychiatrie_1150046_3224.html
La ministre
de la santé, Roselyne Bachelot, devrait présenter, au printemps, un projet de loi sur la psychiatrie qui comportera deux volets : la réforme de la loi de 1990 sur les hospitalisations sans consentement et une réorganisation territoriale de l'offre de soins en santé mentale. La ministre pourrait s'inspirer du rapport que lui a remis, le 29 janvier, Edouard Couty, conseiller maître à la Cour des comptes et pour qui "une loi est nécessaire". Outre le maintien du secteur psychiatrique comme base d'organisation territoriale, M. Couty préconise la création de Groupements locaux de coordination pour la santé mentale (GLC), dans lesquels seraient représentés des élus, des soignants, des travailleurs sociaux, des responsables du logement et de l'emploi. Selon M. Couty, la loi devrait également intégrer les "différentes facettes" du parcours de soin des malades : "repérage et di
agnostic précoce, accès aux soins rapide et adapté, suivi personnalisé et continu, réhabilitation sociale et prévention des risques".
Cécile Prieur
L'Etat de la psychiatrie en France est "des plus inquiétants"
In http://topactus.com/?p=3168&cpage=1 Posté le 03. juin, 2009
Psychiatrie en France
L’état de la psychiatrie en France est “des plus inquiétants”, selon le dernier rapport de l’office parlementaire d’évaluation des politiques de santé chargé “d’informer le Parlement des conséquences des choix de santé publique” “afin de contribuer au suivi des lois de financement de la sécurité sociale”.
Selon le sénateur UMP Alain Milon, rapporteur de ce texte, la santé mentale devrait être une priorité de la santé publique. Pourtant la psychiatrie, qui devrait logiquement être le pivot de la politique de santé mentale, est incapable d’assurer la prise en charge des patients en raison de la faiblesse des politiques de prévention et d’information, du caractère tardif de la détection compromettant la mise en oeuvre de soins efficaces, de l’insuffisance des moyens hospitaliers et de leur mauvaise articulation avec les soins de ville et parce que les traitements actuels agissent plus sur les symptômes que sur leurs causes. La psychiatrie ne peut actuellement faire face aux besoins de soins de la populati
on. Il s’agit donc de déterminer si elle pourrait répondre aux besoins et à quelles conditions.
Il faut d’abord mettre fin à un double abandon : celui des malades et celui des soignants. Cela suppose de réintégrer la psychiatrie dans le mouvement général de la médecine, qui fait du malade un acteur des soins, et de favoriser les éléments les plus dynamiques de la recherche en psychiatrie. Ceci implique de déstigmatiser la maladie mentale et de relancer les politiques d’information du grand public de l’Inpes, interrompues depuis 2007.
Le pendant de l’information du grand public est l’information des médecins, c’est-à-dire leur formation initiale et continue. Plutôt que d’accéder directement à un psychiatre, les malades ou leur entourage se tournent vers le médecin généraliste. Or les médecins généralistes ne sont pas suffisamment formés à la détection des troubles psychiatriques.
L’action en faveur de l’accompagnement est indissociable de celle en faveur de l’information. Comme l’indique le rapport du CNEH, on a supprimé en France, entre 1985 et 2005, près de trente mille lits et places en psychiatrie afin de permettre aux malades de conserver autant que possible une vie sociale. Mais ce faisant, on a transféré la charge de l’accompagnement des structures hospitalières vers les proches. Or peu de moyens sont mis à la disposition des proches pour les aider dans leur tâche.
La solution passe par le développement de l’exercice groupé et des coordinations entre professionnels de santé. L’exemple des cabinets infirmiers qui, tous les jours, se rendent chez les malades atteints de troubles et prennent le temps de s’assurer qu’ils suivent leur traitement est à développer car la rencontre quotidienne, ou au moins régulière, permet le maintien du lien social, prévient l’isolement voire l’enfermement et offre l’occasion de rappeler au malade pourquoi il doit se soigner.
Pour permettre le développement de tels services de soins, il faut créer, après le diplôme d’infirmier, une spécialisation de niveau master pour former des infirmiers en psychiatrie. En effet la suppression du diplôme d’infirmier en psychiatrie a entraîné une perte de savoir-faire qui pénalise les soins. De plus, il faut permettre aux titulaires du diplôme d’infi
rmier en psychiatrie qui n’ont pas suivi le tronc commun de s’établir dans des cabinets d’exercice libéraux pour la pratique des soins d’accompagnement psychiatrique.
Plus largement, il est nécessaire de favoriser le développement des réseaux de soins consacrés à la prise en charge d’une pathologie ou centrés sur un territoire. Ces réseaux ont le mérite de faire travailler en commun la médecine de ville et les structures hospitalières, voire d’inclure une dimension de suivi social. Enfin, les coopérations doivent être encouragées pour trouver de nouveaux protocoles de soins incluant des délégations de tâches entre médecins, psychothérapeutes cliniciens et infirmiers.
L’évolution de la démographie en matière de médecins psychiatres est moins défavorable qu’on pouvait le craindre mais, comme pour les autres professions médicales, la difficulté est de veiller à la bonne répartition territoriale des spécialistes.
Le rapport Couty, remis à la ministre de la santé en janvier, préconise de rénover le secteur psychiatrique en créant des groupements locaux pour la santé mentale qui réunissent l’ensemble des acteurs, publics, privés, médicaux et sociaux de la santé mentale. Cette proposition inquiète beaucoup les professionnels de la psychiatrie qui y voient une remise en cause de leurs pratiques. Dans un contexte de relations tendues entre les pouvoirs publics et la profession, il semble impossible d’imposer une telle réforme. Une expériment
ation dans des départements pilotes pourrait néanmoins être un moyen de mesurer l’intérêt pratique de la réorganisation des soins proposée.
Un effort particulier doit être conduit en faveur des patients les plus fragiles : personnes en situation de grande précarité, populations migrantes et détenus. Les liens entre maladie mentale et travail doivent également être approfondis.
A la nécessité de réformer l’organisation des soins s’ajoute celle de faire progresser les traitements. On constate que les choix thérapeutiques varient fortement d’un médecin à l’autre en fonction de visions différentes des causes de la maladie et de l’expérience du praticien. Toutefois, si les querelles entre écoles de psychiatrie n’ont pas totalement disparu, elles ont tendance à s’atténuer. On peut donc espérer que les fondements empiriques des traitements psychiatriques vont progressivement laisser la place à des pratiques de plus en plus uniformes appuyées sur des connaissances scientifiques. La direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins travaille depuis plusieurs années à un référentiel des soins psychiatriques qui offre la perspective d’arriver un jour à l’élaboration de protocoles de prise en charge des différentes pathologies.
Améliorer les traitements passe aussi par un effort en faveur de la recherche. D’après le CNEH, la France est mal classée, au niveau international, dans le domaine général de la psychiatrie puisqu’elle ne figure pas parmi les cinq premiers pays en nombre d’articles cités. La recherche française est néanmoins en pointe sur certaines pathologies comme l’autisme, pour lequel elle est troisième au niveau mondial, et un certain nombre de chercheurs se consacrent aux problèmes cruciaux de la psychiatrie. On peut donc espérer créer un véritable réseau national en matière de recherche psychiatrique.
Malgré des rapports nombreux, ce n’est qu’avec le plan santé mentale 2005-2008 que l’on a commencé à agir pour améliorer la prise en charge psychiatrique en France. Or il n’est pas acceptable que demeurent les incertitudes sur le nombre de malades, l’absence de prévention et de diagnostic renforcée par l’inégalité dans l’accès aux soins, la variété des traitements et la faiblesse du suivi médical et médico-social. La psychiatrie, si l’on accompagne sa réorgan
isation territoriale, si l’on forme des infirmiers d’Etat en psychiatrie et si l’on encourage la recherche, peut assurer le rôle de pivot de la politique de santé mentale, partie prenante de la politique de santé publique.
Pour ces motifs, M. Alain Milon, sénateur, rapporteur, a proposé à l’Opeps l’adoption de quinze recommandations tendant à l’organisation d’états généraux de la santé mentale devant servir de base au dépôt d’un projet de loi au Parlement, à la mise en oeuvre dans le cadre d’expérimentations départementales de groupements locaux pour la santé mentale, à l’instauration d’une spécialisation en soins psychiatriques pour les infirmiers, à la promotion des coopérations entre professionnels et du bon usage des médicaments psychotropes, au développement de la formation initiale et continue des médecins et au soutien à la recherche par la création d’un réseau national.
Le texte du rapport est disponible sur le site du Sénat : http://www.senat.fr
In http://www.mediapart.fr/journal/france/030609/un-rapport-parlementaire-preconise-des-etats-generaux-de-la-psychiatrie
Après le meurtre d'un étudiant par un patient schizophrène à Grenoble, en novembre 2008, et la remise du rapport Couty, en janvier 2009, Roselyne Bachelot avait annoncé son intention de présenter une loi «avant l'été» réformant la loi de 1990 sur les hospitalisations d'office et réorganisant, à l'échelon territorial, l'offre de soins. Mais la loi «Hôpital, patients, santé et territoires», en cours d'examen au Sénat, est passée par là. La contestation qu'elle suscite incite les élus à la prudence et à la concertation.
Rendu public ce mercredi 3 juin, le rapport de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (il peut être consulté sous l'onglet Prolonger) propose, au préalable, la tenue d'états généraux de la santé mentale – à la suite de ceux organisés par la profession en 2003 à Montpellier. «Le rapport Couty préconise de rénover le secteur psychiatrique en créant des groupements locaux pour la santé mentale qui réunissent l'ensemble des acteurs, publics, privés, médicaux et sociaux de la santé mentale. Cette proposition inquiète beaucoup les professionnels de la psychiatrie qui y voient une remise en cause de leurs pratiques. Dans un contexte de relations tendues entre les pouvoirs publics et la profession, il semble impossible d'imposer une telle réforme», indique le rapporteur, Alain Milon.
Ce sénateur UMP dresse un état des lieux alarmant de la psychiatrie en France, victime, selon lui, d'un «double abandon», des patients et des soignants. Il note tout d'abord des consultations hospitalières «trop peu nombreuses»: «La première condition pour faire du malade et de son entourage des acteurs des soins est qu'ils y aient accès. Or l'une des particularités de la psychiatrie en France est l'ampleur de l'absen
ce de prise en charge. Les structures hospitalières qui sont de fait seules à assurer celle des pathologies lourdes ne peuvent répondre à la demande de consultation d'une population de malades croissante et sujette à des pathologies de plus en plus diversifiées allant de la maladie d'Alzheimer à l'addiction aux jeux.»
Entre 1985 et 2005, près de 30.000 lits et places ont été supprimés, théoriquement pour permettre aux malades d'être soignés chez eux. Mais les moyens transférés aux proches n'ont pas suivi. Lors de son audition au Sénat, Philippe Batel, chef de l'unité fonctionnelle de traitement ambulatoire des maladies addictives à l'hôpital Beaujon, a décrit la situation: «Aujourd'hui, pour avoir un rendez-vous dans l'unité dont j'ai la charge, il faut entre trois et six mois d'attente, ce qui est pour moi une souffrance majeure par rapport à l'idée que je me fais de l'engagement du service public. Pourquoi ? Ce délai d'attente sélectionne les patients qui ont le moins besoin de moi et qui sont issus des catégories socioprofessionnelles les plus élevées ! J'ai des chiffres pour le démontrer. Le système tel qu'il est aujourd'hui va faire que je ne vais pas voir les patients pour lesquels je suis investi!»
Selon le Haut conseil de la santé publique, un tiers des patients schizophrènes, la moitié des patients souffrant de dépression et les trois quarts des patients souffrant d'abus d
'alcool n'ont ainsi pas accès à un traitement ou à des soins simples et abordables.
Limiter le recours à la contrainte dans la thérapie
En matière de pratiques soignantes, ensuite, le rapport propose de limiter le recours à la contrainte dans la thérapie: «Certains traitements ont pu se construire en négligeant ou en refusant l'autonomie du malade afin de le guérir. Sans remettre en cause la valeur thérapeutique de l'ensemble de ces pratiques d'isolement, certaines d'entre elles sont légitimement contestées. Ainsi, l'isolement des anorexiques et le contrat de prise de poids conditionnant la sortie ont pu être doublement critiqués: d'une part, ces choix reposent sur une préconisation de Charcot qui estimait que la cellule familiale était la cause de la maladie, ce que rien n'établit scientifiquement et qui contribue à la culpabilisation inutile des familles; d'autre part, les bénéfices thérapeutiques des ces méthodes n'apparaissent pas durables s'ils ne s'appuient pas sur l'efficacité du thérapeute et sur la volonté de guérir du patient.»
L'Office parlementaire pointe aussi le besoin d'infirmiers psychiatres. En créant un tronc commun de formation des infirmiers, l'arrêté du 23 mars 1992 a mis fin à l'existence du diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique. Dix-sept ans après cette réforme, «la perte en termes de qualité de soins psychiatriques est visible». Un consensus, ajoute-t-il, existe pour que soit créée une spécialisation en psychiatrie de niveau master après le diplôme commun d'infirmier d'État.
Pour compenser les fermetures massives de lit depuis vingt ans, le rapport plaide enfin en faveur du développement de l'exercice groupé et des coordinations entre professionnels de santé, en citant l'exemple des cabinets infirmiers. Parmi les autres préconisations: le soutien à la recherche en psychiatrie, qui fut l'une des plus innovantes au monde, par la création d'un réseau national.
Un rapport parlementaire s'inquiète de l'état de la psychiatrie en France, faisant écho aux analyses de Michel Foucault
La société exclut les fous, mais aussi ceux qui les soignent. C'est l'une des conclusions du rapport présenté par le sénateur de Vaucluse Alain Milon au nom de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps). Selon cette étude, publiée mercredi 3 juin, « à partir de cas tragiques, l'opinion publique a pu être encouragée à voir la personne atteinte de maladie mentale comme nécessairement incurable et récidiviste ». Quant aux soignants, cette « stigmatisation du malade rejaillit sur eux » : à quoi bon s'efforcer de guérir ceux qui ne pourraient pas l'être ? Résultat, 30 000 lits et places de soin ont été supprimés entre 1985 et 2005, alors que « l'une des particularités de la psychiatrie en France est l'ampleur de l'absence de prise en charge. »
Selon le sénateur des Yvelines Nicolas About, cette réduction des structures de soin se répercute sur les prisons : les magistrats condamnent des personnes atteintes de troubles psychiatriques ayant commis des actes criminels, car il n'y a pas de place disponible dans un établissement adapté. Mais pour Pauline Rehnter, chargée de mission au centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) cette corrélation n'est pas démontrée : le nombre de lits en psychiatrie est resté stable entre 2001 et 2005, soit 58 000, alors que le nombre de détenus est passé de 49 000 à 63 000 au cours de la même période. Néanmoins, 60% des personnes incarcérées seraient atteintes de troubles psychiatriques et 10 % seulement seraient suivies à ce titre.
Faut-il juger les fous ? Vaut-il mieux les soigner ? Existe-t-il une alternative à l'enfermement, en prison ou en hôpital ? Selon le philosophe Michel Foucault, les pouvoirs psychiatrique et judiciaire se sont entrecoupés au bénéfice d'une politique sécuritaire axée sur le traitement de la dangerosité (1). Dans son numéro de juin, Philosophie Magazine rappelle l'actualité de son analyse et présente en exclusivité une intervention de Robert Badinter sur ce sujet.
Fabien Trécourt
In http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/sante/les-remedes-contre-le-malaise-de-la-psychiatrie-ne-font-pas-l-unanimite_765433.html par Cécilie Cordier, publié le 05/06/2009 17:59
La psychiatrie manque d'argent, alors qu'elle est amenée à soigner 20 % des Français. Un nouveau rapport sénatorial rendu public le 3 juin préconise de réformer en profondeur la profession. Si des points d'accord existent entre parlementaires et médecins, les solutions proposées par les premiers ne satisfont pas les seconds.
Stigmatisée, cachée, parfois effrayante, la maladie psychiatrique touche un Français sur cinq au cours de sa vie. "Pourtant, seuls 2 % du budget de la recherche lui sont consacrés", s'indigne Alain Milon, sénateur UMP du Vaucluse et coordinateur du dernier rapport sur la psychiatrie, réalisé sous l'égide de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps).
Selon le document, la psychiatrie "est incapable d'assurer la prise en charge des patients", parce qu'elle détecte les troubles trop tard et ne dispose pas de suffisamment de moyens. Un constat partagé par le Syndicat des psychiatres français, dont le président Jean-Pierre Capitain s'émeut: "Ce rapport est méprisant pour notre profession. Ce n'est pas parce que nous avons besoin de plus de moyens que nous faisons mal notre travail! Il y a des points d'accord, mais des raisons de s'alarmer."
Le système de "secteurs" en question
Le syndicat est favorable à une meilleure coopération avec les médecins généralistes, ainsi qu'entre le secteur hospitalier et la ville. Mais il s'oppose vigoureusement à la création de groupements locaux qui réuniraient l'ensemble des acteurs, publics, privés, médicaux et sociaux de la santé mentale. L'idée n'est pas nouvelle. Elle avait déjà suscité la réaction des psychiatres en février dernier, lorsque la commission d'Edouard Couty l'avait proposée.
Les psychiatres, organisés en secteurs pour n'intervenir que sur un territoire défini, craignent de voir ce découpage disparaître. Prudent, Alain Milon indique que "la psychiatrie doit être réorganisée. Mais il est seulement question de faire évoluer le secteur". "Son principe c'est de permettre aux malades de sortir de l'hôpital et d'être suivis en externe", explique Pierre Paresys, vice-président de l'Union syndicale de la psychiatrie.
Mieux former les infirmiers
"Pour ne pas stigmatiser la maladie mentale, il faut que les patients restent socialisés, assure Alain Milon. Même s'il ne faut plus fermer de places en hôpital psychiatrique, il ne me semble pas nécessaire d'en ouvrir de nouvelles. Mieux vaut développer les cabinets d'infirmiers pour des interventions à domicile."
"Mais dans ce cas, il faut mieux former les infirmiers", s'inquiète Jean-Pierre Capitain. Une mesure justement proposée par le rapport qui suggère de "remettre en place la masterisation pour les infirmiers psychiatriques", rappelle Alain Milon. Solution insuffisante, selon Pierre Paresys, pour qui la formation théorique apporte peu.
Les syndicats devraient se faire entendre au cours d'états généraux de la santé mentale... que le rapport sénatorial préconise d'organiser avant toute réforme.